É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Com esse entendimento, a 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que um plano de saúde mantenha os serviços de home care a um paciente tetraplégico, de acordo com a prescrição médica e enquanto durar a necessidade de atendimento domiciliar.

O paciente sofreu uma queda e ficou tetraplégico. Após internação hospitalar, o médico recomendou que houvesse continuidade do tratamento em casa, ocasião em que o paciente firmou um acordo com o plano para fornecimento de medicamentos, fraldas geriátricas, equipamentos, mobiliário hospitalar e profissionais de saúde.

Porém, meses depois, o plano deixou de fornecer os medicamentos e a fralda geriátrica sob o argumento de ausência de obrigatoriedade na cobertura por tempo indeterminado.

Para o relator, desembargador Márcio Boscaro, ficou demonstrada a abusividade da recusa, na medida em que foi comprovado que tais medicamentos e insumos haviam sido fornecidos anteriormente pelo plano.

“Nesse contexto, constata-se a abusividade na recusa abrupta e imotivada da cobertura ou ressarcimento dos custos referentes aos medicamentos e insumos necessários à manutenção do tratamento médico de que necessita o apelado. A finalidade do contrato firmado entre as partes é a proteção à saúde; assim, uma vez havendo a cobertura do principal, deve haver a cobertura dos acessórios, indispensáveis à conclusão do tratamento e bem-estar da paciente”, explicou o desembargador.

Para o relator, negar a cobertura pretendida implica na negação da própria finalidade do contrato, que é assegurar a continuidade da vida e da saúde, “deixando o prestador de serviços de atuar com o cuidado próprio à sua atividade, especialmente em função da natureza a ela correspondente, cautela que tem a ver com a própria dignidade da pessoa humana e o quanto dela resulta, no tocante ao conveniado”.